我们想了解您最近一两个星期内的健康情形如何。请在各项问题的四种答案中选出您认为最适合于您情况的一项，在它上面打“√”。请记住我们想知道的是您目前的健康情形，不涉及以前有而现在没有的问题。

1. 觉得头痛或是头部有压迫感?

  ①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多                                                     

2. 觉得心悸或心跳加快？

  ①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多   

3. 感到胸前不适或压迫感？

①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多               

4. 觉得手脚发抖或发麻？

①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多   

5. 觉得睡眠不好？

①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多   

6. 觉得许多事情对您是个负担？

①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多   

7. 觉得和家人、朋友相处得来？

① 比平时差很多  ②比平时差一些  ③和平时差不多  ④比平时更好

8. 觉得对自己失去信心？

①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多   

9. 觉得神经兮兮、紧张不安？

①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多   

10. 感到未来充满希望？

① 比平时差很多  ②比平时差一些  ③和平时差不多  ④比平时更好

11. 觉得家人或亲友会令您担忧？

①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多   

12. 觉得生活毫无希望？

①一点也不  ②和平时差不多  ③比平时严重些  ④比平时严重得多